Qual o prazo do plano de saúde para autorizar procedimentos?

Quando você precisa fazer um procedimento médico e solicita a autorização do seu plano de saúde, é fundamental entender que existem dois prazos diferentes que a operadora precisa cumprir. Muitas pessoas confundem esses prazos, o que pode gerar ansiedade desnecessária ou até mesmo deixar passar o momento certo de buscar seus direitos.

Vou explicar de forma clara essa diferença, usando como exemplo uma situação bastante comum: o pedido de uma cirurgia eletiva.

Os dois tipos de prazo que você precisa conhecer

Imagine que seu médico solicitou uma cirurgia eletiva ao seu plano de saúde. A partir desse momento, dois prazos começam a contar, cada um com uma finalidade específica.

O primeiro prazo é para a operadora responder ao seu pedido. De acordo com a Resolução Normativa 623 da ANS, especificamente no artigo 12, a operadora tem até 10 dias úteis para analisar sua solicitação e comunicar se aprova ou nega a cobertura da cirurgia. Esse é o prazo de resposta, ou seja, o tempo máximo que a operadora pode deixar você esperando sem dar uma posição sobre o pedido.

O segundo prazo é para a operadora disponibilizar efetivamente o procedimento. Segundo a Resolução Normativa 566 da ANS, artigo 3º, a operadora tem até 21 dias úteis, contados a partir do envio do pedido, para garantir que a cirurgia seja realizada. Esse é o prazo de atendimento assistencial, isto é, o tempo máximo que pode levar entre o momento em que você faz a solicitação e a efetiva realização do procedimento.

Como isso funciona na prática?

Na maioria dos casos, quando a operadora analisa seu pedido dentro dos 10 dias úteis e aprova a cobertura, ela já emite imediatamente a senha de autorização. Com essa senha em mãos, seu médico consegue agendar a cirurgia no hospital ou clínica credenciada, geralmente bem antes de completar os 21 dias úteis permitidos pela regulamentação.

Portanto, o normal é que você receba a resposta positiva em até 10 dias úteis e consiga realizar o procedimento logo em seguida, sem precisar esperar até o limite dos 21 dias.

E se a operadora atrasar a liberação?

Agora, suponha que a operadora responda no prazo correto de 10 dias úteis informando que seu pedido foi autorizado, mas só disponibilize a realização da cirurgia depois do vigésimo primeiro dia útil contado do envio do pedido. Nessa situação, infelizmente, você não pode exigir que ela antecipe o atendimento, já que ela estaria dentro do prazo regulamentar de 21 dias úteis estabelecido pela RN 566.

Existe apenas uma exceção importante: se o seu quadro clínico se agravar e a cirurgia passar a ter caráter de urgência ou emergência, a operadora é obrigada a liberar o atendimento imediatamente, conforme determina a legislação para casos urgentes e emergenciais.

E quando a operadora não responde no prazo?

Este é um ponto que poucos pacientes conhecem, mas que faz toda a diferença: se a operadora não der nenhuma resposta ao seu pedido até o 10º dia útil após o envio da solicitação, essa ausência de resposta é automaticamente considerada como uma negativa de cobertura.

Isso mesmo. O silêncio da operadora equivale a uma negação.

Nesse caso, você deve agir rapidamente. O primeiro passo é registrar uma reclamação na ANS. Essa reclamação pode ser feita pelo site da ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo aplicativo ANS. O registro da reclamação fica documentado e pode pressionar a operadora a dar uma resposta mais rápida.

Em seguida, formalize por escrito um pedido dirigido à operadora solicitando que ela informe os motivos da negativa. Essa formalização é importante para documentar a situação e pode ser fundamental caso você precise recorrer à Justiça.

Quando buscar ajuda jurídica?

Se seu pedido for negado ou se a operadora não responder no prazo de 10 dias úteis, é essencial consultar um advogado especialista em planos de saúde para verificar se essa negativa é abusiva.

A maior parte das negativas de cobertura feitas pelas operadoras são consideradas abusivas pela Justiça, em muitos casos, até mesmo quando o procedimento não está previsto no rol da ANS.

Sendo constatada a abusividade da negativa, você pode ingressar com uma ação judicial solicitando que a operadora seja obrigada a autorizar o procedimento. Nesses casos, é possível obter uma liminar, que é uma decisão judicial provisória que determina a liberação imediata do tratamento.

O tempo para conseguir essa liminar costuma ser de 1 a 3 dias úteis após o ajuizamento da ação, o que permite que você não fique desamparado enquanto aguarda a conclusão do processo judicial.

Resumindo os Prazos Importantes

Para facilitar o entendimento, veja como ficam os prazos no exemplo da cirurgia eletiva:

Prazo para resposta da operadora: até 10 dias úteis após o envio do pedido (RN 623, art. 12). Se não houver resposta nesse prazo, considera-se negado o pedido.

Prazo para realização da cirurgia: até 21 dias úteis após o envio do pedido (RN 566, art. 3º), contanto que a cobertura tenha sido autorizada.

Prazo em casos de urgência ou emergência: imediato, independentemente dos prazos anteriores.

Prazo para obter liminar judicial: geralmente de 1 a 3 dias úteis após ajuizar a ação, quando a negativa é considerada abusiva.

Proteja seus direitos

Conhecer esses prazos é fundamental para que você possa acompanhar adequadamente seu pedido junto ao plano de saúde e saber o momento exato de buscar auxílio jurídico.

Lembre-se: a operadora tem obrigações legais claras estabelecidas pela Lei e pela ANS, sendo que o descumprimento dessas regras pode configurar negativa abusiva de cobertura, dando a você o direito de buscar a Justiça para garantir o tratamento que precisa.

Se você está enfrentando dificuldades com seu plano de saúde, seja pela demora na resposta, pela negativa de cobertura ou por qualquer outra irregularidade, não hesite em procurar orientação especializada. Um advogado com experiência em ação contra plano de saúde pode avaliar sua situação específica e indicar as melhores estratégias para garantir seus direitos de forma rápida e eficaz.

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