Reembolso Médico pelo Plano de Saúde: Como Contestar
Nos últimos dias, um vídeo publicado no Instagram de uma conhecida socialite repercutiu bastante ao mostrar sua indignação com o valor do reembolso de honorários médicos pago pela operadora Bradesco Saúde. A situação levantou uma dúvida comum entre beneficiários de planos de saúde: o reembolso oferecido pelas operadoras está correto?
Essa é uma queixa recorrente entre consumidores e, muitas vezes, o valor devolvido pela operadora é tão baixo que não cobre sequer uma parte significativa das despesas.
Quando o reembolso é devido?
O reembolso de honorários médicos é um benefício previsto em alguns contratos de planos ou seguros de saúde. Ele se aplica quando o paciente escolhe ser atendido por um médico ou estabelecimento fora da rede credenciada, arcando inicialmente com os custos para depois solicitar o reembolso, até o limite estabelecido pela tabela da operadora.
Reembolso abusivo: quando contestar?
Infelizmente, não é raro que as operadoras autorizem valores irrisórios de reembolso, gerando frustração e, muitas vezes, prejuízo para o consumidor. Veja as situações mais comuns:
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Reembolso insuficiente em cirurgias
Quando a tabela da operadora prevê um número menor de profissionais do que os efetivamente necessários em um procedimento, deixando de reembolsar parte da equipe médica.
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Valor irrisório comparado às despesas
Casos em que o valor devolvido é muito abaixo do efetivamente gasto, sem justificativa plausível.
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Negativa de reembolso por falta de previsão em tabela
Essa situação acontece, normalmente, quando se trata de procedimentos que não foram autorizados pela operadora por não constarem do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse rol lista os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e, quando um tratamento não aparece nele, também não costuma aparecer na tabela de reembolso da operadora, sob a alegação de que não seria devido.
No entanto, o Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que o simples fato de um procedimento não constar do rol não autoriza a operadora a negar a cobertura ou o reembolso. Sempre que houver prescrição médica fundamentada, o consumidor pode exigir seus direitos, inclusive por via judicial.
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Falta de médico credenciado na rede
Se não houver médico disponível na rede credenciada dentro do prazo exigido pela ANS, o paciente pode contratar um particular e exigir reembolso integral.
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Casos de urgência e emergência
Em situações em que não é possível utilizar a rede credenciada, a lei garante ao consumidor o direito ao reembolso integral.
Como agir diante de reembolso irregular?
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Solicite a revisão administrativa do valor junto à operadora, apresentando documentos e justificativas.
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Guarde todos os comprovantes: notas fiscais, recibos, comprovantes de desembolso do valor e relatórios médicos são essenciais.
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Caso a operadora mantenha o reembolso insuficiente ou negue o pagamento, é possível buscar o Poder Judiciário. Muitas vezes, os juízes concedem tutela de urgência (liminar), garantindo o reembolso imediato.
Se o processo judicial for necessário, o valor devido será pago com juros e correção monetária.
Conclusão
O consumidor não está desamparado diante de práticas abusivas das operadoras de saúde. Se você ou um familiar se deparou com um reembolso insuficiente, saiba que é possível questionar administrativamente e judicialmente esses valores.
Sou advogado especializado em direito à saúde e planos de saúde e já atendi diversos casos semelhantes. Se você está enfrentando esse problema, entre em contato através de nosso formulário de atendimento ou deixe seu comentário abaixo.
Seu direito à saúde deve ser respeitado. Não aceite valores abusivos de reembolso.
