Unimed e o Sistema de Intercâmbio: Conheça Seus Direitos

A Unimed é a operadora de planos de saúde mais conhecida do Brasil, presente em cidades de todos os tamanhos pelo país. Muitas pessoas acreditam que se trata de uma única empresa nacional, mas na verdade a Unimed é formada por diversas operadoras independentes que usam a mesma marca e logotipo.

Cada uma dessas empresas atua em uma região específica e tem sua própria rede de hospitais e clínicas credenciadas, além de oferecer planos com coberturas e preços diferentes.

Essa estratégia de usar a mesma marca faz com que o consumidor tenha a impressão de estar contratando uma operadora nacional, quando na verdade está contratando uma empresa regional que se comunica com outras Unimeds através de acordos de parceria.

O Sistema de Intercâmbio Unimed

Quando um cliente de uma Unimed precisa de atendimento médico fora da região onde contratou o plano, ele deve usar o sistema de intercâmbio. Esse sistema é um acordo entre as diferentes Unimeds que permite ao cliente de uma Unimed usar a rede credenciada de outra em determinadas situações.

O funcionamento é simples: o paciente procura um hospital credenciado à Unimed local, que encaminha o pedido de autorização para essa Unimed local (Unimed da cidade em que será feito o atendimento), que por sua vez envia esse pedido para a Unimed contratada pelo paciente. É aparentemente simples, mas é um processo mais demorado.

Para quem tem plano com cobertura limitada a alguns municípios ou estados, o intercâmbio funciona apenas em casos de urgência ou emergência e, também, somente quando a pessoa está de passagem pela cidade. Já quem contratou um plano com cobertura nacional pode, em tese, usar a rede credenciada de qualquer Unimed em todo o território brasileiro.

Problema do Intercâmbio entre Unimeds

O grande problema do sistema de intercâmbio é que, na prática, o paciente não tem a mesma qualidade de atendimento que teria em sua região de origem. Mesmo quem contratou o melhor plano disponível acaba tendo acesso apenas aos hospitais mais básicos quando está fora de sua região.

E há casos em que esses hospitais mais básicos não dispõem dos recursos necessários para garantia do melhor tratamento.

E é pior em casos de urgência em que, muitas vezes, o hospital nem mesmo encaminha o pedido para a Unimed local, pois sabe que a autorização via intercâmbio é demorada.

Nesses casos, muitas vezes, ou o paciente tem que procurar outro hospital ou acaba autorizando a internação particular, assumindo custos que são imprevisíveis.

O que fazer quando não obtiver a autorização da Unimed?

Quando o paciente tem direito ao atendimento através do sistema de intercâmbio, mas não consegue obter a autorização da Unimed, é possível ajuizar uma ação contra a Unimed que ele contratou e a Unimed responsável pelo credenciamento do hospital e pedir uma liminar para conseguir a autorização imediata do tratamento médico.

Essa medida garante que o paciente receba o atendimento necessário em cerca de aproximadamente 3 dias úteis após ajuizar a ação, sem precisar esperar o fim do processo.

Nas hipóteses em que o próprio hospital procurado pelo paciente se nega a enviar o pedido de autorização para a Unimed por conta de se tratar de paciente em intercâmbio Unimed, é essencial buscar apoio jurídico especializado assim que o problema surgir.

Isso porque, sem comprovar que a Unimed foi acionada para autorizar o tratamento no prestador de serviço credenciado, o paciente não terá nem mesmo como pedir o reembolso de despesas.

Mesmo que o hospital se recuse a formalizar o pedido para a operadora, há meios alternativos para obter a autorização da Unimed e reverter a conta hospitalar para o convênio médico ou, se a conta já tiver sido paga, exigir o reembolso integral do valor gasto.

Tem dúvidas ou está passando por uma situação semelhante, fale então com um de nossos advogados.