Plano de saúde não pode negar pedido de médico não credenciado
Se você tem plano de saúde e já passou pela frustração de ter um procedimento negado porque foi solicitado por um médico que não é credenciado da sua operadora, saiba que essa prática é ilegal e abusiva. Muitas pessoas não sabem, mas você tem o direito de escolher o médico de sua confiança e ainda assim ter cobertura do seu plano para procedimentos realizados em hospitais credenciados.
O que diz a lei sobre médicos não credenciados?
A Resolução CONSU nº 8, dispõe que está vedado às operadoras de planos de saúde negar autorização para procedimentos exclusivamente pelo fato de o médico solicitante não pertencer à rede credenciada. Isso significa que se você tem um médico particular de confiança e ele prescreve um tratamento ou cirurgia, seu plano não pode simplesmente recusar a cobertura apenas por esse motivo e muito menos exigir que você faça o tratamento com outro médico indicado pelo plano de saúde e que não é de sua confiança.
Por que as operadoras fazem isso?
Na prática, muitos planos de saúde tentam forçar os beneficiários a usar apenas médicos da rede credenciada ou da rede própria da operadora para reduzir custos e manter maior controle sobre os procedimentos, interferindo na prescrição do médico credenciado ou da rede própria, que muitas vezes é coagido a aceitar essa interferência.
Essa estratégia, porém, viola seu direito fundamental de escolha do profissional médico e pode comprometer a qualidade do seu atendimento.
Quando o plano deve cobrir procedimentos de médicos não credenciados?
Seu plano de saúde deve autorizar e custear procedimentos solicitados por médicos não credenciados quando o hospital ou clínica onde será realizado o procedimento for credenciado da operadora, o procedimento estiver coberto pelo seu plano e for medicamente necessário.
Além disso, você deve se responsabilizar pelo pagamento dos honorários do médico não credenciado, podendo ter direito ao reembolso dessas despesas se o seu contrato prever essa possibilidade.
O que fazer se seu plano negar cobertura?
Se sua operadora negar um procedimento alegando que foi solicitado por médico não credenciado ou exigir que você faça o tratamento com médico indicado pela operadora e que não é de sua confiança, você pode se socorrer do Poder Judiciário para garantir a realização do tratamento com o médico que você escolheu.
Saiba, também, que as operadoras têm prazos máximos para autorizar procedimentos, estabelecidos pela ANS. Para cirurgias eletivas, por exemplo, o prazo é de até 21 dias úteis. Se sua operadora ultrapassa esses prazos ou tenta “reiniciar” o processo exigindo nova avaliação com médico credenciado, isso configura mora e descumprimento das normas regulamentares.
Seus direitos como consumidor
Como beneficiário de plano de saúde, você tem direito à livre escolha do profissional médico de sua confiança, cobertura integral dos procedimentos previstos em contrato, respeito aos prazos estabelecidos pela ANS e atendimento sem discriminação em razão da escolha do médico. O Código de Defesa do Consumidor também se aplica aos contratos de plano de saúde, oferecendo proteção adicional contra práticas abusivas.
Não aceite limitações ilegais ao seu tratamento
Lembre-se: sua saúde não pode ficar refém de interesses comerciais da operadora. Se você tem um médico de confiança e prefere ser atendido por ele, esse é um direito seu que deve ser respeitado.
As operadoras não podem impor unilateralmente que médico você deve consultar, especialmente quando você se dispõe a pagar os honorários do profissional escolhido.
Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir que você receba o atendimento médico que merece e pelo qual paga mensalmente.
Tem outras dúvidas? Fale com um de nossos advogados.
