Vale a pena reclamar na ANS?

Recentemente, a Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados (ACJ Advogados) publicou a lista das 5 maiores reclamações dos consumidores de planos de saúde, de acordo com as ações ajuizadas através da ACJ Advogados nos últimos 10 anos: http://bit.ly/5-Maiores-Reclamações

Muitas pessoas nos enviaram mensagens para questionar quais são as medidas adotadas pelo Estado para proteger o consumidor de atos abusivos como os que foram mencionados no texto acima citado.

Afinal, se o Poder Judiciário decide, na esmagadora maioria das vezes, em favor do consumidor, porque as operadoras de saúde continuam a negar o atendimento médico?

A negativa de cobertura persiste porque, na prática, ainda é vantajosa para as operadoras de saúde.

Não importa o número de ações ajuizadas, tampouco a quantidade de decisões favoráveis aos consumidores.

O número de pessoas que não ajuizará uma ação judicial ainda será muito grande e o lucro obtido pelas operadoras de saúde com as pessoas que não ajuizaram a ação ainda justifica a manutenção da negativa de cobertura.

E o que diz a ANS?

A saúde é um direito de todo cidadão e, se o Estado não é capaz de prover esse direito mínimo do cidadão, deveria se esforçar mais em tutelar o direito dos consumidores de planos de saúde.

Para essa finalidade, o Estado criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que tem a função precípua de regulamentar a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde.

O consumidor é a parte mais fraca nessa relação, mas o que se vê são medidas que preservam os interesses das operadoras de saúde.

A ANS, ao invés de ser mais rigorosa na fiscalização dessas empresas e aplicar penalidades mais efetivas, tem abrandado punições e manipulado critérios de apuração de reclamações e de solução dessas reclamações para transmitir ao mercado uma ideia equivocada de que tudo está funcionando de forma adequada.

Para demonstrar isso, basta analisar os números divulgados recentemente pela ANS.

No dia 04/03/2016, a ANS divulgou a lista de planos de saúde que tiveram a comercialização suspensa em razão de problemas na qualidade do serviço prestado.

A ANS informa que, no último trimestre de 2015, foram registradas 16.734 reclamações de natureza assistencial (negativa de tratamento médico).

O mercado conta com, aproximadamente, 50 milhões de beneficiários de planos de saúde, que é o setor de consumo com maior número de queixas.

A ANS, entretanto, registrou pouco mais de 16 mil reclamações em 3 meses.

Portanto, ou o consumidor não sabe que a ANS possui um canal de atendimento para reclamações contra as operadoras de planos de saúde ou o consumidor não dá credibilidade a esse serviço de reclamações.

A verdade é que a ANS não resolve o problema dos consumidores que utilizam esse canal de atendimento e, por esse motivo, o número de reclamações é tão baixo.

A ANS, no entanto, relatou que, dessas 16.734 reclamações, 13.365 foram consideradas no monitoramento e:

“(…) No universo avaliado, mais de 90% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade.”

(…).”

Grifamos

(disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/3226-ans-suspende-comercializacao-de-46-planos-de-saude1#sthash.3iS3wzLA.dpuf, informações divulgadas pela ANS em 04/03/2016, consultadas em 09/03/2016)

Da leitura do texto publicado pela ANS, a impressão imediata é que a agência reguladora é extremamente eficiente e garante, através do seu trabalho, a solução do problema dos consumidores com agilidade.

Se fosse mesmo tão eficiente, os consumidores recorreriam à ANS e não ao Poder Judiciário ou, na pior das hipóteses, somente recorreriam à Justiça após ter contatado a ANS.

A verdade é que os critérios de resolutividade da ANS estão longe de ser aquilo almejado pelo consumidor, que é a segurança de que seu tratamento médico será autorizado pelo plano de saúde.

Para a ANS, resolutividade da reclamação assistencial (negativa de cobertura) significa que a reclamação foi finalizada sem a necessidade de abertura de processo administrativo sancionador e isso está longe de significar que o consumidor conseguiu acesso ao tratamento negado em razão da intervenção da ANS.

Melhor esclarecendo, ao receber reclamações de consumidores, a ANS notifica a operadora de saúde para adotar medidas necessárias para a solução da demanda em até 05 dias, em caso de reclamações relacionadas a negativas de cobertura e, no prazo de até 10 dias, a operadora deve informar para a ANS quais foram as medidas adotadas, comprovando a solução da demanda ou que a reclamação do consumidor é infundada.

Após a resposta da operadora para a ANS, o consumidor tem 10 dias para se manifestar. Se não se manifestar nesse prazo, a demanda é considerada resolvida pela ANS.

Para um paciente que depende de um procedimento de urgência negado pela operadora de saúde, o prazo necessário para conclusão da análise administrativa é muito longo, o que o força a procurar meios mais céleres e eficazes para solução do conflito, tais como o Poder Judiciário.

Além disso, se a operadora de saúde alegar que a reclamação não tem cabimento e o motivo for, por exemplo, que foi negado por não estar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, a alegação da operadora será aceita pela ANS, o que também infla os números de “resolutividade” da ANS.

Todas as 5 maiores causas de reclamações de consumidores listadas pela ACJ Advogados são aceitas pela ANS como casos em que a reclamação do consumidor é infundada.

E, mesmo quando uma operadora de saúde consegue violar alguma norma da ANS, de forma a ser penalizada, a pena aplicada pela ANS não tem poder coercitivo, muito menos sancionador.

Exemplo disso é a suspensão de venda de alguns planos de saúde. A maioria desses planos de saúde que tiveram a comercialização suspensa já não eram mais comercializados pela operadora de saúde e ela ainda pode manter a comercialização de outros produtos (outros planos de saúde).

Portanto, não há nenhum prejuízo para a operadora de saúde.

Além disso, a empresa de planos de saúde não tem equipes de atendimento diferentes para cada tipo de plano de saúde que comercializa. Logo, se a qualidade de um plano de saúde é ruim a ponto de determinar a suspensão de vendas, essa qualidade também será ruim para todos os demais produtos dessa mesma empresa.

Não bastasse, a ANS publicou a Resolução Normativa n. 388, que estabelece descontos no valor de multas sofridas pelas operadoras de saúde que podem chegar a 80%.

A nova Resolução Normativa é tão controversa que, diferentemente da maioria das Resoluções Normativas mais importantes, não foi submetida a consulta popular (não houve envolvimento da sociedade na elaboração da norma).

A norma entrou em vigor no dia 15/02/2016 e estabelece, nos artigos 33 e 34:

• 40% de desconto no valor da multa se a operadora de saúde autuada apresentar requerimento de pagamento antecipado e à vista;
• 80% de desconto no valor da multa se a operadora de saúde autuada demonstrar que adotou providências necessárias, em até 10 dias contados do término do prazo de reparação voluntária, para solução de uma reclamação de um consumidor.

Assim, quando uma operadora de saúde é notificada pela ANS acerca de uma reclamação de um consumidor que teve um atendimento médico negado, ela responderá, na maioria das vezes, que a reclamação do consumidor é infundada (procedimento não consta do rol da ANS, contrato tem cláusula expressa de exclusão de órteses e próteses, medicamento quimioterápico importado não nacionalizado, entre tantos outros motivos aceitos como regulares pela ANS.

Quando a operadora vislumbra uma hipótese em que a justificativa para a negativa não seria eficaz, de forma que a condenação e aplicação de multa fosse tida como certa, a operadora é agraciada com a possibilidade de liberar o atendimento médico objeto da reclamação do consumidor e pagar apenas 20% do valor da multa que deveria pagar.

Vale lembrar que essa multa é paga para a ANS e não reverte em favor do consumidor que teve o seu tratamento negado e que foi obrigado a postergar o início de seu tratamento, tendo que conviver com possíveis dores e complicações da doença durante esse período.