Liminar para Medicamento contra Plano de Saúde
Plano de saúde deve custear medicamentos de alto custo, inclusive medicamentos imunológicos para tratamento de câncer, dermatite, esclerose múltipla, fibrose pulmonar e outras doenças e síndromes raras, mesmo que tais medicamentos não constem do rol da ANS
Medicamentos de alto custo, tais como relatlimabe, pembrolizumabe, nivolumabe, lenalidomida, nintedanibe, dupilumabe, canaquinumabe, entre tantos outros são exemplos frequentes de remédios usualmente negados pelos planos de saúde sob justificativas abusivas e infundadas.
Para casos assim, a ação judicial com pedido de liminar tem sido o único caminho viável.
O que é a liminar para cobertura de medicamentos?
Liminar – ou tutela de urgência – é um pedido feito ao juiz para exigir que a operadora do plano de saúde disponibilize imediatamente o medicamento necessário ao tratamento do paciente.
Saiba mais sobre a liminar em: Liminar contra plano de saúde para tratamento, medicamento e cirurgia
O que é preciso para o juiz deferir a liminar?
É necessário demonstrar de maneira muito convincente o direito de o paciente ter acesso ao medicamento prescrito pelo médico, a ponto de o juiz entender que dificilmente a operadora do plano de saúde terá algum argumento forte o bastante para fazê-lo mudar de entendimento.
Além disso, também é preciso comprovar que se trata de uma situação de urgência em que o paciente não pode aguardar até o fim do processo para só então ter acesso ao tratamento, sob risco de morte ou de agravamento irreversível do quadro clínico.
Quanto tempo demora para sair a liminar?
O juiz se manifestará a respeito do pedido de tutela de urgência (liminar) entre 24 a 72 horas e, sendo a liminar deferida, a operadora de saúde será intimada para cumprir a liminar imediatamente.
Por que o plano de saúde nega a cobertura desses medicamentos?
As razões para a negativa de custeio do medicamento variam conforme o caso, mas as mais comuns são: medicamento não incluídos no rol da ANS; uso do remédio em desacordo com a DUT (Diretrizes de Utilização) da ANS; e tratamento off-label (não previsto na bula do medicamento) ou “experimental”.
Também não é incomum o plano de saúde apontar divergência médica e requerer a formação de Junta Médica para nomear um médico desempatador para avaliar e negar, na maioria das vezes, o pedido do médico do paciente, mas essa exigência de junta médica também é abusiva. Leia mais sobre isso em Junta médica é abusiva e só convém ao plano de saúde
Qual é o entendimento do Poder Judiciário?
O Poder Judiciário tem posicionamento favorável ao paciente e entendimento majoritário de que a negativa de cobertura de um medicamento apenas em razão do fato de ele não constar do rol da ANS ou de não atender as diretrizes de utilização é abusiva e não deve prevalecer, ainda que prevista no contrato do plano de saúde.
Em relação aos casos de negativa sob o argumento de o tratamento ser off-label e/ou experimental, o Poder Judiciário entende que cabe exclusivamente ao médico do paciente a escolha da melhor terapia disponível, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na conduta clínica.
O plano de saúde negou a cobertura do medicamento necessário ao seu tratamento? Comente abaixo ou nos envie uma mensagem pelo nosso formulário de contato.
