RECÉM-NASCIDO TEM DIREITO À PLANO DE SAÚDE SEM CARÊNCIA?

Confira essa e outras dúvidas relacionadas à cobertura do parto, ao atendimento do recém-nascido logo após o parto e ao direito de inclusão do filho no plano de saúde sem ter que cumprir carência.

1. Gestante tem direito à cobertura do parto se contratar o plano de saúde logo após descobrir a gravidez?

A operadora do plano de saúde pode impor prazo de carência de até 300 dias para parto a termo (parto normal), mas é obrigada por Lei a dar cobertura em caso de parto realizado em regime de urgência (parto prematuro), desde que o plano de saúde tenha sido contratado com a segmentação obstétrica.

ATENÇÃO: Quando o parto de urgência ocorrer antes de a mãe completar 180 dias de contratação do plano de saúde, é comum que algumas operadoras limitem a cobertura do parto de urgência apenas às primeiras 12 horas de atendimento, com base na Súmula 25/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas essa limitação é considerada abusiva por parte do Poder Judiciário e poderá ser impugnada por meio de ação judicial.

Fontes: Artigo 12, V, “a” da Lei n. 9.656/98 e Item 2.2 e seguintes da Súmula 25/2012 (ANS).

2. O plano de saúde tem que cobrir as despesas do bebê se este precisar de atendimento médico?

Sim. Tanto o plano de saúde da mãe como o do pai deve cobrir as despesas decorrente do atendimento médico do recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto, desde que a cobertura obstétrica tenha sido contratada e independentemente de o parto ter sido ou não realizado por meio do plano de saúde.

Fontes: Artigo 12, III, “a” da Lei n. 9.656/98

3. O bebê recém-nascido tem direito à plano de saúde sem carência?

Sim, desde que a inclusão do recém-nascido como dependente no plano de saúde do pai ou da mãe ocorra em até 30 dias após o parto.

Se, no entanto, o plano de saúde não possuir cobertura obstétrica, mas prever no contrato a possibilidade de inclusão de dependentes, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente, mas terá que cumprir os prazos de carência previstos na legislação.

ATENÇÃO 1: Observe que, independentemente de a mãe ou o pai incluir o bebê como dependente no plano de saúde, o recém-nascido continuará tendo direito ao atendimento médico pelo plano de saúde da mãe ou do pai – contratado com a segmentação obstétrica – durante os primeiros 30 dias após o parto.

ATENÇÃO 2: A Lei assegura o direito à inclusão do recém-nascido no plano de saúde de um dos pais como dependente e sem carência se a inclusão for feita em até 30 dias após o parto, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), extrapolando a sua competência legislativa, estabeleceu que se o pai ou a mãe ainda não tiver cumprido o prazo de carência de 180 dias, o recém-nascido terá que também cumprir carência até que o titular do plano de saúde complete 180 dias da contratação, carência essa que pode ser discutida judicialmente, já que não prevista na Lei.

Fontes: Artigo 12, III, “b” da Lei n. 9.656/98 e item 10.2 da Súmula 25/2012 da ANS

4. Neto pode ser incluído no plano de saúde dos avós e sem ter que cumprir carência?

O neto recém-nascido pode ser incluído como dependente no plano de saúde do avô sem carência, desde que o pai ou a mãe do recém-nascido seja dependente nesse plano de saúde; o plano de saúde tenha cobertura obstétrica; e o pedido de inclusão seja feito em até 30 dias contados do nascimento.

Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferido no julgamento do REsp n. 2049636 – SP, em 25/04/2023: “Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente.”

5. Neto tem direito à cobertura do plano de saúde nos primeiros 30 dias após o nascimento?

O neto recém-nascido terá direito à cobertura de atendimento pelo plano de saúde nos primeiros 30 dias após o nascimento, independentemente de ser incluído ou não como dependente, desde que o contrato titulado pelo avô ou avó tenha cobertura obstétrica e desde que o pai ou a mãe do recém-nascido seja beneficiário dependente nesse plano de saúde.

E, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “o término desse prazo não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do prazo legal até a alta médica do recém-nascido.”

Portanto, o recém-nascido beneficiário de plano de saúde por ser filho(a) do titular ou do dependente desse contrato tem direito à cobertura dos serviços médicos e hospitalares do plano de saúde até o 30º dia após o nascimento e, se permanecer em tratamento após esse período, a cobertura se estenderá até a alta médica.