Quimioterapia com zanubrutinibe deve ser autorizada pelo plano de saúde
Apesar de o zanubrutinibe fazer parte do rol da ANS, muitas operadoras de saúde ainda recusam abusivamente o custeio desse medicamento, obrigando o paciente a procurar advogado especialista para entrar com ação judicial contra o plano de saúde, com pedido de liminar para autorização imediata do início do tratamento.
Embora o zanubrutinibe faça parte do rol da ANS, muitos planos de saúde não autorizam esse tratamento sob a alegação de que a prescrição médica não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) também previstas nesse rol, que são os requisitos que a ANS estabeleceu para a cobertura ser devida.
No caso desse medicamento, a ANS definiu que a cobertura é devida somente para pacientes portadores de Linfoma de Células do Manto, Leucemia Linfocítica Crônica ou Linfoma Linfocítico de Células Pequenas. Assim, se o zanubrutinibe for indicado para qualquer outro tipo de câncer, o pedido será negado pelo plano de saúde.
E mesmo quando a indicação é feita para tratar um dos 3 tipos de câncer descritos pela ANS no rol, ainda assim, há grande possibilidade de o pedido ser negado, pois este também tem que estar de acordo com as diretrizes de utilização, que são as hipóteses em que o tratamento deve ser autorizado, de acordo com o entendimento da ANS.
Por exemplo, a cobertura do zanubrutinibe é devida para o tratamento do Linfoma de Células do Manto, mas apenas para pacientes que já foram tratados com ao menos um outro tipo de terapia anterior.
Assim, muitos pacientes acabam ficando sem o tratamento quimioterápico que é, muitas vezes, a única alternativa médica para a cura.
Rol da ANS não é taxativo e DUT não é regra absoluta
A Lei dos Planos de Saúde estabeleceu que esse rol da ANS não é uma lista fechada de procedimentos, mas sim uma lista meramente exemplificativa e que o fato de um tratamento ou medicamento não fazer parte desse rol não autoriza a operadora de saúde a negar a cobertura.
E a negativa é ainda mais abusiva nas situações em que o tratamento já faz parte do rol da ANS e o pedido médico é negado apenas porque não está de acordo com as diretrizes de utilização inventadas pela ANS.
Há, sim, exceções que impõem o dever de cobertura pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS ou não atenda essas diretrizes de utilização.
Qual motivo torna obrigatória a cobertura do zanubrutinibe?
No caso do zanubrutinibe, a cobertura é devida porque o medicamento possui eficácia científica comprovada em praticamente todos os casos em que a operadora se recusa a fornecer o tratamento, bastando ao autor, então, apresentar documentos que comprovem essa eficácia.
Liminar garante início imediato do tratamento
Esgotadas as possibilidades de solução administrativa do problema com a operadora de saúde, a única medida efetiva para garantir o início imediato do tratamento oncológico é procurar a Justiça e entrar com a ação contra o plano de saúde para forçar a operadora a cobrir o tratamento.
Evidentemente, cada caso deve ser bem analisado antes de a ação judicial ser ajuizada e, para tanto, é importante consultar um advogado especialista nessa área.
Mas, em geral, é possível obter o deferimento de uma liminar se for demonstrada a eficácia científica do zanubrutinibe para o tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como comprovar que é uma situação de urgência, com risco de danos irreparáveis para o paciente.
O juiz se manifestará sobre essa liminar logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, ele determinará que o plano de saúde disponibilize o remédio imediatamente para o paciente.
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