QUEM TEM DIREITO AO HOMECARE?
Em outras oportunidades[1], publicamos nesse blog artigos que explicam o direito de o paciente ter a cobertura do serviço de internação domiciliar (homecare), ainda que tal serviço esteja expressamente excluído do contrato do plano de saúde.
Muitas pessoas, no entanto, questionam qual é o quadro clínico que assegura esse direito e como isso deve ser tratado com a operadora de saúde. Há, ainda, situações em que o homecare é disponibilizado voluntariamente pelo plano de saúde, mas de forma precária, sem atender a real necessidade do paciente.
Quem define o tratamento é o médico
O paciente pode apresentar um conjunto de diagnósticos e necessidades médicas que são característicos de um atendimento em regime de internação domiciliar, tais como sequelas de um acidente vascular cerebral (AVC), estágios avançados de Alzheimer ou Parkinson, demência senil, necessidade de se alimentar por sonda ou por gastrostomia, necessidade de oxigenioterapia, incontinência urinária e/ou fecal, entre outros.
O diagnóstico, no entanto, não é suficiente para a implantação do serviço do homecare ou mesmo para pedir uma ampliação dos serviços oferecidos. Ele precisa vir acompanhado de um pedido médico.
Não é o advogado ou o juiz que irá dizer se este ou aquele quadro clínico é ou não um caso para homecare, mas sim o médico. O médico deverá fazer a anamnese do paciente e relatar, segundo o seu convencimento, quais são as necessidades do paciente e solicitar, expressamente, a disponibilização do homecare.
Não adianta argumentar com a operadora de saúde, por exemplo, que o paciente precisa de enfermagem por 24 horas se não houver pedido médico nesse sentido.
No pedido para o homecare, o médico deve informar quais são os profissionais que deverão integrar a equipe multidisciplinar, tais como médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, bem como a frequência e carga horária que o serviço deverá ser prestado. E deve justificar essa necessidade.
Além disso, o médico também tem que informar quais são os demais recursos que o paciente precisa, tais como cama hospitalar, cadeira de rodas, sondas, nutrição especial, suporte para sondas, suporte para oxigenioterapia, fraldas, medicamentos, etc.
E se o médico se recusar a fazer o pedido?
O médico tem que fazer o pedido segundo o seu livre convencimento. Ele não deve atender os anseios da operadora para reduzir custos e nem deve atender a expectativa dos familiares para que seja requerido a disponibilização de serviços que ele – médico – não julgar necessários.
Infelizmente, alguns médicos não fazem o pedido de homecare ou o fazem de forma precária para evitar problemas com a operadora de saúde.
Se isso acontecer, a solução é contratar um médico particular, de confiança dos familiares, para fazer a análise do paciente, isenta da interferência de terceiros, para então solicitar o homecare de acordo com o que julgar mais adequado.
O pedido deve ser protocolado na operadora de saúde
Superada a etapa do pedido médico, o paciente e/ou familiares deverão enviar esse pedido para a operadora de saúde, mediante protocolo.
Quando o paciente está internado, o normal é que o pedido seja feito diretamente pelo hospital.
Nas hipóteses em que o paciente já está em casa, o ideal é fazer um pedido por escrito, anexar uma cópia do pedido médico, imprimir duas vias e protocolar na operadora de saúde.
É provável que a operadora de saúde oponha resistência para receber esse pedido ou, até mesmo, se recuse a protocolar. Nesse caso, encaminhe o pedido por correio com aviso de recebimento. Outra alternativa é enviar o pedido por e-mail para a ouvidoria do plano de saúde.
Em relação ao pedido, importante ler também: Como obter negativa do tratamento pelo plano de saúde por escrito
E se o pedido for negado?
Se o pedido for negado ou o serviço disponibilizado for incompleto, o paciente poderá ajuizar a ação judicial.
Não que a ação judicial não possa ser ajuizada sem terem sido superadas todas essas etapas, mas quanto melhor o paciente se preparar para o processo, melhores serão as chances de sucesso perante o Poder Judiciário.
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[1] Leia também:
Olá Sr. Ulysses Abrahão,
Apenas o Alzheimer não justifica a enfermagem por 24 horas. É necessário um relatório médico prescrevendo o tratamento em regime de internação hospitalar e, em relação à enfermagem, deve o médico informar que é necessárias, a quantidade de horas diárias e justificar essa necessidade sob o ponto de vista médico.
Atenciosamente,