PRÓTESES E A DIFÍCIL RELAÇÃO ENTRE PACIENTES, MÉDICOS E PLANOS DE SAÚDE

Pacientes, médicos e operadoras de planos de saúde não se entendem sobre a cobertura de próteses e a discussão acaba se tornando objeto de ação judicial com pedido de liminar. Entenda o problema e como o Judiciário tem se manifestado nessas causas.

Os contratos de assistência médica particular anteriores à Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98 – excluem expressamente a cobertura de qualquer tipo de prótese, órtese e materiais de síntese e, desde antes dessa Lei, já se discutia a abusividade da exclusão da cobertura desses materiais.

Afinal, de que adianta o plano de saúde cobrir a cirurgia se não irá cobrir os materiais que são essenciais para a realização desse procedimento?

A cláusula de exclusão da cobertura de próteses, portanto, torna inútil a cláusula que garante a cobertura da cirurgia, pois não há cirurgia de artroplastia de quadril sem prótese ou um implante de stent ou marcapasso sem o stent ou o marcapasso.

Dessa forma, desde antes de janeiro de 1999, mês em que a Lei dos Planos de Saúde entrou em vigor, os pacientes já recorriam à Justiça para ter a garantia de cobertura de todas as despesas ligadas ao ato cirúrgico de implante da prótese, amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, que tornou nula as disposições contratuais em que o fornecedor colocasse o consumidor em situação de desvantagem exagerada.

Após a Lei dos Planos de Saúde

Com o advento da Lei n. 9.656/98, a cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico se tornou obrigatória para todos os planos de saúde e, apesar de as operadoras alegarem que essa Lei não se aplica aos contratos assinados antes de janeiro de 1999, o Judiciário consagrou o entendimento de que a negativa de cobertura de próteses, em qualquer contrato, é abusiva.

Surgiu, assim, um importante problema para as operadoras, representado pelo sensível acréscimo que o custo dessas próteses acrescentaria às despesas operacionais.

A(s) máfia(s) da(s) próteses

Você, leitor, certamente já leu, ouviu ou assistiu alguma reportagem sobre a famigerada máfia das próteses, com denúncias de casos em que médicos receberam comissões para recomendar uma determinada marca de prótese.

Essas denúncias são verdadeiras, mas será que essa é mesmo toda a história?

Como em toda área, há bons e maus profissionais e os médicos que se submeteram a essa prática devem, de fato, ser punidos, mas essa conduta irregular não é a regra e sim a exceção.

Apenas alguns maus profissionais foram corrompidos pelos fornecedores de próteses e a classe médica, como um todo, não pode ser penalizada pelos crimes de uma minoria.

As operadoras de saúde viram nessa prática irregular um importante elemento para apontar as irregularidades do mercado e trabalharem para criar novos meios de restrição de coberturas para próteses, órteses e materiais de síntese.

Foram as operadoras de saúde que patrocinaram a investigação e fizeram a denúncia e não há nada de errado nisso, já que estão protegendo seu patrimônio.

Não se pode, entretanto, ser ingênuo o bastante para acreditar que só existe a máfia dos médicos.

Os maiores compradores desses materiais são as próprias operadoras de saúde que, evidentemente, acertam “parcerias” com fornecedores que indicam o melhor custo, mas será que esse melhor custo vem acompanhado do melhor benefício?

Existem diversas marcas de prótese e a qualidade do material pode ser bastante diferente entre esses produtos, chegando a representar uma diferença de vida útil de até 10 anos.

O médico, que é responsável direto pela cirurgia, quer utilizar o melhor produto para o sucesso do procedimento e satisfação do paciente. Já a operadora não tem essa preocupação como prioridade.

As exigências atuais para cobertura de próteses

Atualmente, O Conselho Federal de Medicina e a Agência Nacional de Saúde Suplementar exigem do médico que prescrever uma cirurgia com uso de próteses, a indicação de três marcas diferentes, podendo a operadora de saúde escolher uma delas ou contraindicar uma outra marca.

Nesse caso, havendo discordância entre o médico, paciente e a operadora de saúde, será nomeado um outro médico, de comum acordo entre as partes, para decidir qual material será utilizado e os custos desse outro médico deverão ser pagos pela operadora.

Na prática, se a operadora recusar todas as marcas indicadas pelo médico, a discussão vai parar na Justiça ou o paciente vai ter que procurar por outro médico. Isso porque nenhum médico irá aceitar que a operadora interfira no seu trabalho ou irá realizar a cirurgia com uma marca de prótese que não conhece bem.

Se a operadora, portanto, recursar as 3 indicações de prótese, o mais comum é que o médico informe o paciente que não irá trabalhar com outro tipo de produto e que o paciente deverá resolver esse problema com a operadora ou procurar outro médico para fazer a cirurgia.

O Judiciário, por sua vez, tem acolhido os pedidos dos consumidores, desde que seja comprovado que o médico indicou as três marcas do material.

Em algumas situações, o médico pode indicar menos de três marcas, mas é necessário demonstrar que não há outra marca disponível no mercado brasileiro e que possa ser utilizada para a cirurgia prescrita ao paciente.