Plano de Saúde Unimed e as falhas do sistema de intercâmbio

A Unimed não é uma única operadora de saúde, mas sim uma marca utilizada por diversas operadoras de saúde, totalmente independentes umas das outras e espalhadas por todo o país.

Na cidade de São Paulo, por exemplo, existem três empresas que trabalham sob a marca “Unimed”: a Unimed FESP, a Unimed Seguros e a Central Nacional Unimed. Cada uma delas tem sua própria rede credenciada de prestadores de serviços e diferentes planos de saúde, com coberturas e preços distintos.

Quando o cliente de uma determinada Unimed busca um atendimento fora da região de abrangência territorial da Unimed contratada, ele precisará utilizar o sistema de intercâmbio entre as Unimeds.

Intercâmbio Unimed

Esse sistema nada mais é do que um acordo estabelecido entre as Unimeds para que o cliente de uma possa fazer uso da rede credenciada de outra Unimed em determinadas situações.

Quem possui plano de saúde com cobertura limitada a um determinado grupo de municípios ou a um Estado e precisar desse atendimento em uma cidade fora da região contratada, somente poderá utilizar a rede credenciada de outra Unimed em situações de urgência ou emergência e desde que esteja em trânsito pela cidade na ocasião em que surgiu a demanda pelos serviços médicos.

Quem contratou um plano com cobertura nacional, por sua vez, poderá utilizar a rede credenciada de outra Unimed em qualquer região do país.

Para isso, é necessário procurar o hospital (ou outro prestador de serviço) credenciado à Unimed que presta serviços na cidade. O Hospital encaminhará o pedido de autorização para a Unimed local e esta o reencaminhará para a Unimed contratada pelo paciente. Uma vez autorizado o procedimento pela Unimed do paciente, a Unimed local emite a autorização para o hospital.

Falhas do sistema

O problema do sistema de intercâmbio entre as Unimeds é que, fora da região de cobertura da Unimed contratada, o consumidor somente tem acesso aos hospitais mais básicos, não importando se contratou o melhor plano de saúde disponível.

Quem procura atendimento médico em outra cidade busca, na maioria das vezes, serviços que não estão disponíveis na região de contratação. São tratamentos médicos mais específicos e que também não estão disponíveis na maioria dos hospitais mais simples, mesmo nas grandes cidades.

A cidade de São Paulo, por exemplo, é destino de muitos pacientes de outras cidades que já esgotaram as opções terapêuticas existentes na região em que residem.

Ao chegar em São Paulo e procurar pelo serviço médico especializado, são surpreendidos com a informação de que a Unimed não autorizou a cobertura em nenhum dos hospitais que têm estrutura e equipe médica capacitada para realizar esse procedimento, mesmo que tais hospitais possuam credenciamento com as Unimeds que prestam serviço em São Paulo.

O Direito do Paciente

A Lei que regulamenta os planos de saúde estabelece que é devida a cobertura do tratamento de todas as patologias relacionadas pela Organização Mundial de Saúde na Classificação Internacional de Doenças.

Portanto, a operadora de saúde tem que disponibilizar o tratamento prescrito pelo médico do paciente, mesmo que esse tratamento não esteja disponível na rede credenciada.

O consumidor de planos de saúde da Unimed que não encontrar o serviço médico de que necessita na região de contratação, tem, portanto, o direito de exigir que o atendimento seja prestado em um hospital não credenciado, ainda que seja em outra cidade e mesmo que não tenha contratado o plano de saúde com abrangência nacional.

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