Plano de saúde tem prazo para autorizar atendimento médico
Autor: Rodrigo Araújo
Data: Janeiro/2017
Planos de saúde devem disponibilizar o atendimento médico dentro dos prazos previstos na Lei e, em caso de negativa de cobertura, deverão informar o motivo ao cliente imediatamente após o recebimento do pedido médico. Saiba quais são esses prazos e o que fazer quando a glosa de cobertura for abusiva. Leia mais.
Operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura de procedimentos médicos e/ou hospitalares dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com a Resolução Normativa n. 259, de 2011, esses prazos são:
- Casos de Urgência ou Emergência – cobertura imediata;
- Consultas – de 07 a 14 dias úteis, dependendo da especialidade médica;
- Exames laboratoriais – 03 dias úteis;
- Demais exames e serviços de diagnóstico – 10 dias úteis;
- Terapias em regime ambulatorial – 10 dias úteis;
- Atendimento em regime de hospital dia – 10 dias úteis
- Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis.
É importante que o consumidor já tenha cumprido os prazos de carência para cada tipo de atendimento, destacando-se que o prazo de carência para situações de urgência ou emergência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde.
Em caso de negativa de cobertura para o procedimento
Quando a operadora de saúde glosar a cobertura do pedido médico, ela tem o dever de informar que o procedimento foi negado imediatamente após o recebimento da solicitação.
Na hipótese de não ser possível fornecer resposta imediata, a operadora terá o prazo de até 05[i] dias úteis para apresentar essa resposta diretamente ao paciente beneficiário do plano de saúde, nos termos do artigo 9º da Resolução Normativa n. 395, de 2016.
Resposta por escrito
O consumidor tem o direito de exigir o motivo da negativa por escrito. Para tanto, deverá fazer o requerimento através da central de atendimento da operadora de saúde e esta terá o prazo de 24 horas para encaminhar o motivo da negativa ao consumidor[ii].
O que fazer se o procedimento não for disponibilizado no prazo de atendimento?
Neste caso, o consumidor deve reclamar para a ANS através do Disque ANS (0800 7019656) ou através do site no endereço:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.
A Resolução Normativa n. 259 não estabeleceu nenhuma multa ou penalidade específica para casos únicos de descumprimento. Portanto, vale a regra geral de penalidades em caso de procedência da reclamação do consumidor.
A regra geral está estabelecida na Resolução Normativa n. 388, de 2015, que regulamenta o processo de reclamação, denominado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Recebida a reclamação relacionada a falta de atendimento, a ANS notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor no prazo de 5 dias úteis e, no mesmo prazo, prestar informações ao consumidor.
Se a operadora não solucionar o problema e a ANS julgar que é o consumidor quem tem razão, a operadora de saúde será autuada e terá que pagar uma multa.
Se houver um grande número de reclamações julgadas procedentes, a ANS poderá suspender a comercialização do plano de saúde.
O problema é que é extremamente raro a ANS reconhecer que é o consumidor quem tem razão. Além disso, mesmo quando isso acontece e a operadora é multada, essa multa reverte em favor da ANS e não do consumidor.
Então não vale a pena reclamar na ANS?
Infelizmente, muitos consumidores que reclamarem na ANS não conseguirão ter acesso ao tratamento que foi negado e que foi o motivo da reclamação.
Por esse motivo, o Poder Judiciário acaba sendo um caminho muito mais efetivo para o paciente.
Ainda assim, é importante fazer essa reclamação para a agência reguladora, pois somente assim o mercado terá dados para analisar e implantar novas medidas. Sem essas reclamações, a ANS não terá números para avaliar o comportamento das operadoras de saúde e, sem esses dados, não conseguirá avaliar o que é necessário para melhorar o sistema.
Portanto, ainda que o consumidor opte por fazer valer seus direitos através da Justiça, também é importante que seja feita a reclamação para a ANS.
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[i] Quando o prazo para disponibilizar o atendimento médico for inferior a esses 05 dias, a operadora tem que fornecer essa resposta dentro do prazo estipulado para disponibilizar o tratamento. Exemplo: Prazo para disponibilizar cobertura de exames laboratoriais é de 03 dias úteis. Em caso de negativa, o consumidor deverá ser informado imediatamente após o envio do pedido ou em até, no máximo, 03 dias úteis.
[ii] A Resolução n. 395 não esclarece qual deve ser o meio de envio dessa informação ao consumidor. Portanto, nada impede que a operadora opte pelo envio dessa informação através de postagem (correio) e, nesse caso, mesmo que ela poste a carta em 24 horas, o consumidor não a receberá nesse prazo.
