Plano de saúde não pode negar tratamento com nivolumabe
O nivolumabe é um medicamento imunoterápico de alto custo utilizado no tratamento contra o câncer e, justamente por causa de seu custo elevado, muitas operadoras de plano de saúde têm negado o custeio desse tratamento, alegando motivos abusivos e ilegais.
Nivolumabe não coberto por motivo de prescrição off-label
Um dos motivos mais comuns sustentados pelos planos de saúde para negar a cobertura desse medicamento é quando a indicação feita pelo médico não está exatamente igual à indicação que consta na bula do remédio.
Quando isso acontece, diz-se que a indicação do medicamento é off-label (não prevista em bula), mas tal fato não é justificativa legal para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, pois o médico pode e deve prescrever o tratamento que julgar mais adequado para seu paciente.
A própria Anvisa, responsável pela aprovação de medicamentos no Brasil e pelas alterações na bula dos medicamentos registrados afirma que não é ilegal e nem mesmo incomum o médico prescrever medicamentos de forma diferente da que consta na bula.
E esse também é o entendimento do Poder Judiciário.
Nivolumabe não coberto por divergência médica
Outro motivo bastante comum é a operadora divergir da indicação clínica do médico.
Nesse caso, a operadora contrata um médico para emitir um parecer contrário ao do médico do paciente e, caso o médico do paciente não concorde com o médico da operadora, o plano de saúde, então, nomeia um terceiro médico para ser o desempatador, formando, assim, uma Junta Médica.
A divergência médica e a exigência de formação de Junta Médica também é uma conduta abusiva das operadoras de saúde porque o médico desempatador, como não poderia deixar de ser, é pago pelo plano de saúde, o que tira desse médico o caráter de imparcialidade que ele deveria ter para poder decidir quem está certo.
Para entender melhor porque a Junta Médica é abusiva, leia também: Junta médica é abusiva e só convém ao plano de saúde
O que o paciente deve fazer em caso de negativa?
Nesse caso, a reclamação perante a ANS não vai resolver o problema, pois a ANS considera lícita a negativa de cobertura se for justificada pelo plano de saúde, ainda que o motivo seja esses que foram mencionados acima.
O paciente pode fazer uma reclamação no PROCON, mas esse órgão não tem o poder de exigir que a operadora de saúde cubra o tratamento.
Portanto, em caso de negativa de cobertura, a solução mais rápida e adequada ainda é o ajuizamento de uma ação judicial com pedido de liminar.
O que precisa para a liminar?
É importante ter a receita do medicamento e um relatório que descreva o quadro clínico do paciente, os tratamentos eventualmente já realizados, o insucesso das terapias até então empregadas (se for o caso) e a indicação e justificativa para o tratamento atual.
Além disso, o paciente precisará também da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
Qual é o tempo para liberação do nivolumabe via liminar?
A partir da data em que a ação for ajuizada, o juiz se manifestgará sobre o pedido liminar entre 24 e 72 horas. Na decisão, o juiz estabelecerá um prazo para o plano de saúde cumprir a liminar sob pena de multa diária em favor do paciente.
Esse prazo fixado pelo juiz costuma ser de aproximadamente 05 dias. Portanto, entre o ajuizamento da ação e o cumprimento da liminar, o prazo é de cerca de 10 dias.
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