Plano de saúde deve cobrir cirurgia para implante de MitraClip

O implante percutâneo de dispositivo MitraClip é um procedimento que adota um método menos invasivo e mais eficaz para substituir a valva mitral e assim tratar a insuficiência cardíaca causada pelo desgaste dessa válvula.

No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades quando se trata da cobertura desse procedimento pelo plano de saúde e acabam tendo que fazer valer seus direitos por meio de uma liminar em ação judicial contra o plano de saúde.

O procedimento, que também adota o nome de reparo da valva mitral com dispositivo MitraClip, é indicado principalmente para pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia cardíaca aberta tradicional devido a riscos elevados ou condições de saúde fragilizadas decorrentes, normalmente, de idade avançada ou comorbidades, que são outras doenças que agravam o risco da cirurgia convencional.

Essa tecnologia permite corrigir a insuficiência mitral sem a necessidade de abrir o peito do paciente, o que resulta em uma recuperação mais rápida e menos complicações pós-operatórias.

Dada a eficácia e a segurança desse procedimento, a cobertura pelo plano de saúde deve ser garantida, uma vez que o tratamento se mostra essencial não só para a melhoria da qualidade de vida, mas também para salvar a vida do paciente.

Negativa de cobertura do MitraClip por não constar do rol da ANS

Infelizmente, apesar da recomendação médica e da urgência em muitos casos, alguns planos de saúde ainda se recusam a cobrir o implante de MitraClip, alegando que o procedimento não está no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa negativa é abusiva e pode ser contestada judicialmente, já que o rol da ANS não é taxativo, ou seja, o fato de o procedimento não estar listado nesse rol, não significa que não deve ser coberto pelo plano de saúde. O rol representa apenas a lista mínima obrigatória, conforme entendimento do Poder Judiciário.

Negativa de cobertura do MitraClip em contratos antigos

Há, ainda, casos em que a negativa ocorre porque o plano de saúde do paciente foi contratado antes de 1999 e, portanto, antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, ocasião em que havia nos contratos cláusulas expressas para exclusão de próteses e órteses, ainda que vinculadas ao ato cirúrgico.

Esse tipo de negativa é igualmente NÃO tolerada pela Justiça, pois é abusivo negar a cobertura dos materiais que são essenciais ao ato cirúrgico que tem cobertura pelo plano de saúde.

Liminar contra o plano de saúde para o MitraClip

Em situações em que o plano de saúde recusa a cobertura da cirurgia de MitraClip, o paciente tem a possibilidade de buscar a autorização por meio de uma ação judicial. Nesse contexto, é possível solicitar uma liminar, que funciona como uma ordem judicial imediata, obrigando o plano de saúde a cobrir o procedimento logo após o ajuizamento da ação.

Para ter sucesso na liminar, é importante que o paciente tenha relatórios médicos detalhados, laudos de exames que atestem o seu quadro clínico e que não estão aptos para realizar o implante da prótese por meio da cirurgia convencional de peito aberto por motivo de idade avançada e/ou comorbidades que o paciente apresente.

Nos tribunais, há diversos precedentes de decisões favoráveis aos pacientes, obrigando os planos de saúde a cobrir o procedimento com MitraClip, reconhecendo que a negativa da cobertura representa uma violação ao direito à saúde e ao tratamento digno.

Quer saber mais sobre o que é uma liminar, então veja também: Liminar contra plano de saúde para tratamento, medicamento e cirurgia

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