Pembrolizumabe deve ser coberto pelo plano de saúde

O pembrolizumabe, medicamento imunoterápico utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, tem demonstrado resultados promissores na cura da doença e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, mas muitas vezes a cobertura desse tratamento é negada pelo plano de saúde.

É abusiva a negativa do pembrolizumabe pelo plano de saúde

A negativa de cobertura pelo plano de saúde ocorre, quase sempre, quando o pembrolizumabe é prescrito pelo médico para o tratamento de algum tipo de câncer que não está expressamente previsto na bula do medicamento já aprovada pela Anvisa.

Chama-se isso de indicação off-label ou indicação não prevista na bula do medicamento, mas isso não é motivo idôneo para a operadora de saúde não autorizar o tratamento, pois quem tem a autonomia para decidir qual é a terapia a ser utilizada no tratamento do paciente é o médico. É esse o entendimento do Poder Judiciário.

Muitas atualizações da bula do medicamento que são aprovadas pelos órgãos públicos dos Estados Unidos ou de outros países da Europa demoram meses ou até mesmo anos para também serem incorporadas na bula do medicamento aprovada no Brasil pela Anvisa.

Além disso, há indicações que nunca irão ser incluídas na bula por outros motivos, mas que, ainda assim, não são consideradas tratamentos experimentais.

A própria Anvisa e obviamente o Conselho Federal de Medicina reconhecem a legalidade para médicos prescreverem um medicamento sem que a indicação conste expressamente da bula.

Outro motivo comum para a negativa é quando há divergência médica por parte da operadora e formação de junta médica, que também é uma negativa abusiva no entendimento do Poder Judiciário. Leia mais sobre isso em: Junta médica é abusiva e só convém ao plano de saúde. 

O que fazer se o plano de saúde não autorizar o pembrolizumabe?

No caso de recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento com pembrolizumabe, os pacientes têm a opção de recorrer ao poder judiciário para garantir o acesso ao tratamento. Nesses casos, uma ação judicial com pedido de liminar é a solução mais rápida e eficaz.

A liminar é uma decisão provisória concedida pelo juiz em situações de urgência, tal como aquela em que a saúde e a vida do paciente estão em risco. Ao conceder a liminar, o juiz determina que o plano de saúde forneça o tratamento imediatamente, mesmo antes do julgamento final do processo.

Entenda melhor o que é a liminar em: Liminar contra plano de saúde para tratamento, medicamento e cirurgia 

Quanto tempo demora para sair a liminar?

O tempo entre o ajuizamento da ação, a análise da liminar pelo juiz e o cumprimento da liminar pelo plano de saúde para fornecer o tratamento com o pembrolizumabe é, normalmente, de aproximadamente uma a duas semanas.

O que precisa para entrar com a ação judicial?

Para ajuizar a ação judicial, o paciente deve contar com relatórios médicos detalhados que comprovem a necessidade do tratamento e a falta de alternativas terapêuticas eficazes. Além disso, é importante apresentar cópias da negativa do plano de saúde e da receita médica do pembrolizumabe. Com esses documentos, as chances de sucesso aumentam significativamente, haja vista o precedente favorável nos tribunais.

Tem outras dúvidas. Deixe seu comentário abaixo ou nos envie uma mensagem por e-mail ou whatsapp através de nosso formulário de contato.