Paciente pode pedir revisão de conta hospitalar não paga pelo convênio

Muitos pacientes são surpreendidos pela cobrança de despesas hospitalares meses após terem recebido alta. Na maioria das vezes, são itens que tiveram a cobertura recusada pelo plano de saúde. Nesses casos, deve o paciente contatar a operadora de saúde para pedir esclarecimentos e, uma vez verificado que o motivo da negativa é abusivo, pode ele exigir que a operadora pague o hospital.

Ao ser internado em um hospital, o paciente ou seu acompanhante assina um termo de responsabilidade pelo pagamento das despesas hospitalares em caso de haver negativa de cobertura total ou parcial pelo plano de saúde.

Ao receber a alta hospitalar, a fatura é encaminhada para a operadora do plano de saúde que faz a auditoria das contas. Muitas vezes, a operadora recusa o pagamento de diversos itens da conta hospitalar sob o argumento de estarem excluídos da cobertura contratual.

Essa análise pode demorar mais de 30 dias e, havendo a glosa de cobertura, o hospital emite uma nova fatura contra o paciente e/ou a pessoa que assinou como responsável financeiro pela internação, que passa a ser o(a) principal devedor(a) perante a instituição hospitalar.

Ao ser contatado pelo hospital, o paciente tem o direito de exigir esclarecimentos perante a operadora de saúde e esta, em caso de manutenção da negativa de cobertura, deve informar o motivo, por escrito, no prazo de 24 horas.

Muitos dos motivos alegados pelas operadoras de saúde são considerados abusivos pelo poder judiciário. Os mais comuns são:

• Exclusão contratual para próteses, órteses e materiais de síntese;
• Exclusão de procedimentos considerados como investigação diagnóstica em contratos com cobertura exclusivamente hospitalar;
• Exclusão de tratamentos de reabilitação do paciente;
• Exclusão de sessões de terapias em número superior ao previsto em contrato (fisioterapia, fonoaudiologia, hemodiálise, etc);
• Exclusão de medicamentos de alto custo prescritos pelo médico de forma diferente daquela que consta na bula aprovada pela Anvisa;
• Divergência técnica entre o médico e aquilo que a operadora de saúde julga necessário;
• Exclusão de tratamentos não previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Há diversos outros motivos e o paciente deverá analisar as circunstâncias caso a caso. Sendo constatada a abusividade da negativa e não se dispondo a operadora a reverter a conta, o paciente pode buscar a solução para este conflito através do Poder Judiciário.

Na ação judicial, pode ser requerido o ressarcimento dos valores pagos pelo paciente ao hospital e esse ressarcimento deverá ser feito com correção monetária e juros de 1% ao mês.

Na hipótese de a conta hospitalar não ter sido paga, pode ser feito um pedido de antecipação de tutela (liminar). O juiz decidirá sobre esse pedido logo na primeira semana após a ação ter sido ajuizada e, sendo este deferido, é determinado que a operadora de saúde faça, imediatamente, o pagamento da conta hospitalar.

Caso tenha havido a inclusão do nome do paciente em cadastros restritivos de crédito, tais como cartórios de protesto, SERASA e SPC, também poderá ser requerida a liminar para a exclusão desse apontamento até a decisão final do processo e, sendo constatado que esse cadastro em órgãos restritivos de crédito foi indevido, o paciente também poderá ser indenizado por danos morais.