ONCOTYPE, MAMMAPRINT e MAMMAGENE – DIREITO À COBERTURA
Plano de saúde não pode recusar a cobertura de testes genéticos necessários para avaliar o perfil do tumor de mama, tais como o Oncotype, MammaPrint e MammaGene, apenas pelo fato de o exame não constar do rol da ANS ou o pedido médico não atender às diretrizes de utilização previstas nesse rol.
Os testes genéticos avaliam o risco de desenvolvimento de diversas patologias hereditárias e auxiliam na definição da melhor terapia a ser recomendada pelo médico ao paciente. Para pacientes com câncer de mama e histórico familiar da doença, é muito comum que médicos solicitem a realização desse tipo de teste, tais como o MammaPrint, Oncotype, MammaGene, Symphony, BRCA1 e BRCA2, entre outros.
Com o resultado do exame, o médico poderá, por exemplo, poupar a paciente de ser submetida a tratamento quimioterápico.
O problema é que as operadoras de saúde negam a cobertura desses testes por não estarem relacionados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como é o caso do MammaPrint, MammaGene e Oncotype.
Alguns testes genéticos até constam desse rol da ANS, mas somente são cobertos se forem preenchidas as diretrizes de utilização. No caso do BRCA1 e BRCA2, a ANS só torna a cobertura obrigatória se tiver a paciente tiver diagnóstico de câncer de mama ou câncer de ovário e, ainda, desde que preenchidos outros requisitos listados no Anexo I da Resolução Normativa n. 428.
E se o plano de saúde negar o pedido?
Em caso de negativa, a paciente deverá solicitar por escrito que a informação do motivo da negativa também seja fornecida por escrito, no prazo de 24 horas, conforme determina o artigo 10, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa n. 395 da ANS.
Superado esse prazo de 24 horas, a falta de resposta da operadora de saúde já é considerada, por si só, uma negativa de cobertura em caso de ajuizamento de uma ação judicial.
Sem prejuízo da ação judicial, a paciente deverá fazer uma reclamação perante a ANS através do DISQUE ANS 0800 7019656 ou por meio do sítio eletrônico http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.
Muito embora a reclamação não tenha resultado em termos de garantia de cobertura do exame/teste genético, a operadora poderá ser multada por ter descumprido a norma acima mencionada.
Após essa etapa, com ou sem a negativa de cobertura por escrito, poderá ser ajuizada a ação.
Plano de saúde tem que autorizar o exame mesmo se não constar do rol da ANS
O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que É ABUSIVA a negativa de cobertura de exames, procedimentos ou medicamentos sob o argumento de não constarem do rol da ANS ou de o pedido médico não atender às diretrizes de utilização estabelecidas nesse rol.
Quanto tempo demora para conseguir o exame por meio da ação judicial?
Nesse tipo de ação, o caráter de urgência autoriza a paciente a fazer um pedido liminar. O juiz irá analisar esse pedido poucos dias após o ajuizamento da ação, possivelmente até no mesmo dia.
Deferido esse pedido, a operadora de saúde será intimada para disponibilizar o atendimento imediatamente.
A ação seguirá seu rito processual após a análise do pedido liminar, mas o principal objetivo da ação, que é a garantia de realização imediata do exame, já terá sido atingido.
