O VALOR DO REEMBOLSO DE HONONÁRIOS MÉDICOS ESTÁ CORRETO?

Esta é a segunda parte do artigo publicado na semana passada e continua a descrever situações de reembolso abusivo ou irrisório de despesas médicas ou hospitalares e o que fazer nesses casos.

Se o reembolso for muito baixo, posso exigir um complemento?

Apenas se for apurada alguma irregularidade no valor do pagamento desse reembolso.

Quando é contratada a livre escolha de prestadores pelo consumidor, há entendimento jurisprudencial de que o reembolso deve ser feito pela operadora de saúde dentro dos limites contratualmente estabelecidos, ou seja, de acordo com a tabela de reembolso da operadora.

Há operadoras de saúde que oferecem produtos com uma mesma rede credenciada, mas com diferentes limites de valor máximo de reembolso. Quanto maior o valor máximo de reembolso, maior será o valor da mensalidade paga pelo consumidor.

Portanto, não se pode exigir o pagamento do mesmo valor máximo de reembolso que foi estabelecido para um contrato superior ao que foi aderido pelo consumidor.

Outra situação é a de um paciente que contrata um médico particular de renome, que cobra preços bastante elevados.

Não é incomum que, nesse caso, o valor do reembolso autorizado pela operadora de saúde pareça irrisório quando comparado ao valor cobrado por esse médico, mas deve-se ter em mente que foi o paciente quem decidiu contratar esse profissional, ciente dos custos envolvidos.

Há, todavia, situações em que o valor do reembolso é, de fato, ínfimo e precisa ser verificado caso a caso, pois depende da análise criteriosa de um auditor de contas médicas ou de um advogado especialista nessa área.

Posso pedir o reembolso integral se não tiver médico na rede credenciada?

Sim, se isso ficar comprovado.

Assim, se o paciente não encontrar na rede credenciada o médico capacitado para prestar o atendimento que necessita, é necessário que a operadora de saúde seja consultada, por escrito, a respeito da disponibilidade desse médico e, caso ela não indique um profissional capacitado dentro dos prazos de atendimento estabelecidos pela ANS, o paciente poderá contratar um médico particular e, posteriormente, pedir o reembolso integral das despesas.

Posso pedir o reembolso integral se for urgência ou emergência?

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe que é devido o reembolso de despesas em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, devendo o valor do reembolso ser equivalente aos preços praticados pelo respectivo serviço ou produto.

No entanto, não se pode perder de vista a premissa de que é dever da operadora de saúde dispor dos serviços que ela oferece em contrato. Logo, se ficar demonstrado que a falta do serviço médico ou hospitalar ocorreu por culpa da operadora, deve esse reembolso ser sempre integral, inclusive nos atendimentos de urgência ou emergência.

O reembolso da conta hospitalar pode ser genérico?

Não. O hospital emite uma fatura descriminando todos os serviços médicos realizados, diárias de UTI, taxa de sala cirúrgica, materiais utilizados, exames realizados, medicamentos administrados, dentre tantos outros itens.

A operadora de saúde, portanto, tem que prever o valor máximo de reembolso de cada um desses itens e não pode estipular um valor de reembolso por pacote de serviços.

É necessária a descrição exata, pela operadora de saúde, do que está ou não está sendo reembolsado, pois essa informação é um direito do consumidor, inclusive para ele poder contestar ou não a falta de reembolso de um determinado item da conta hospitalar.

E o que fazer em caso de o reembolso ser irregular ou abusivo?

É necessário requerer para a operadora de saúde a revisão do valor reembolsado ou até mesmo da falta de reembolso, de forma justificada.

Feito isso e mantida a falta de pagamento ou o pagamento em valor menor do que o devido, deve a operadora do plano de saúde indenizar o consumidor, ainda que para isso seja necessário o ajuizamento de uma ação judicial.

É possível requerer a tutela de urgência (liminar) para reembolso imediato das despesas médicas, hospitalares e/ou laboratoriais, quando demonstrado que há perigo de dano à saúde do paciente se ele não tiver acesso imediato ao reembolso dessas despesas.

Quando a liminar não for possível, o reembolso será feito somente no fim do processo, com a decisão final favorável ao paciente, mas será feito com correção monetária e juros de 1% ao mês.