Junta médica é abusiva e só convém ao plano de saúde
Negativa de cobertura de cirurgia e outros procedimentos por motivo de divergência médica da operadora já é causa frequente de liminar contra plano de saúde.
Regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é aliada das operadoras e serve como ferramenta para o plano de saúde interferir na prescrição do médico do paciente e criar entraves para a realização de tratamentos.
Poder Judiciário, no entanto, reconhece a abusividade desse tipo de negativa.
Formação de Junta Médica
A Junta Médica é formada sempre que a operadora de saúde discordar do pedido feito pelo médico do paciente.
Para tanto, basta que a operadora nomeie um médico – que nem precisa ser especialista – para emitir um parecer com o motivo da discordância.
Feito isso, o paciente e seu médico são notificados e o médico do paciente recebe uma lista com o nome de outros 4 médicos para que ele escolha um para ser nomeado médico desempatador.
Se o médico do paciente não fizer a escolha do médico desempatador em até 2 dias úteis, a própria operadora poderá escolher.
E, de acordo com a Resolução Normativa 424, da ANS, a decisão do médico desempatador deverá ser acolhida pelo médico do paciente ou, caso ele não aceite, a operadora deverá disponibilizar outro médico que faça o tratamento de acordo com a decisão do médico desempatador.
E é nesse ponto que surgem os problemas.
Médico desempatador não é imparcial
É a operadora de saúde quem indica o médico desempatador e, ainda, quem paga pelo laudo que vai decidir se o pedido do médico do paciente vai ou não ser autorizado.
É evidente, então, que esse médico desempatador, que foi indicado e pago pela operadora de saúde, tende a decidir de acordo com os interesses de quem o remunera.
Não fosse assim, a operadora deixaria de indicar esse médico em outros casos de divergência médica. Logo, se ele quiser continuar a ser indicado e chamado pela operadora de saúde para prestar esse serviço, é bom que decida sempre a favor de seu “cliente”.
Fato é que, mesmo que o médico desempatador dê sua opinião da forma isenta, haverá sempre a suspeita de ter havido parcialidade se a decisão dele for favorável aos interesses de quem está pagando pelo serviço.
Quem responde em caso de erro médico?
É improvável que o médico do paciente aceite a interferência de outros médicos na sua indicação clínica, pois isso significa assumir que estava errado, o que muito provavelmente poderia macular a confiança que o paciente precisa ter no seu trabalho.
Além disso, se o médico do paciente acolher o parecer do médico desempatador, isso não o isentará da responsabilidade médica. Se o paciente sofrer um dano, o médico não poderá alegar que o dano somente ocorreu porque o procedimento não pode ser realizado da forma como ele recomendou.
Consulta com o paciente
O médico da operadora de saúde e o médico desempatador avaliam o pedido apenas com base em relatórios e laudos de exames.
O paciente nunca é chamado para uma consulta presencial e nunca tem a oportunidade de relatar o que sente, desde quando sente, como sente, como o quadro clínico evoluiu e sob que circunstâncias.
Isso não é Medicina e não pode servir para impedir o acesso do paciente ao tratamento que lhe é mais adequado.
O que fazer em caso de divergência médica?
Em caso de negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico do paciente, o paciente terá que decidir se vai fazer o tratamento aprovado pelo médico desempatador com outro médico a ser indicado pela operadora ou terá que se socorrer do Poder Judiciário.
Em caso de decidir pela ação judicial, é possível obter uma liminar para autorização imediata do procedimento e dos materiais de acordo com o pedido de seu médico de confiança.
