JUIZ CONDENA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR CIRURGIA ROBÓTICA

Operadoras de planos de saúde se negam a custear a cirurgia robótica sob a alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. A Justiça reconhece a abusividade dessa negativa e, através de liminar, determina que o plano de saúde autorize o tratamento. A cirurgia robótica é uma técnica cirúrgica menos invasiva, indicada quando a cirurgia tradicional é contraindicada para o paciente e, em muitas situações, é a única alternativa de tratamento.

“(…)

Assim, é certo haver nos autos comprovação do diagnóstico de câncer do autor, bem como há demonstração da efetiva necessidade do tratamento através do procedimento realizado, não podendo a seguradora de saúde pretender questionar o tratamento prescrito pelo profissional habilitado, sob pena de infringir o disposto no Código de Ética Médica, conforme já decidido:

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente”

(TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011).

Assim, eventual restrição contratual deve ser tida por não escrita, uma vez que claramente abusiva e afrontosa aos direitos básicos do consumidor, como reiteradamente reconhece o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado.

Ademais, não se pode deixar de considerar que se trata de contrato de seguro saúde, com o objetivo de preservar ou recuperar a saúde do segurado, de forma que, sendo indicado o procedimento, para o êxito total do tratamento, afigura-se abusiva a restrição esposada pela requerida embasada em cláusula que coloca em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde, conforme preceitua o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Noutras palavras, deixar de custear tais despesas comprometeria a própria razão de ser do contrato de seguro saúde, o que não pode ser admitido

(…)

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, confirmando a tutela anteriormente deferida, para CONDENAR A REQUERIDA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS REFERENTES AO PROCEDIMENTO ROBÓTICO utilizado no tratamento do autor..

(…)”

(Decisão proferida pelo Juiz de Direito da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros do Estado de São Paulo, em 18/04/2017).

Entenda o caso:

O paciente que ajuizou essa ação judicial foi diagnosticado com câncer nos ureteres, sendo necessária a remoção parcial do ureter e respectiva reconstrução do órgão.

Em virtude da complexidade e do alto risco do procedimento cirúrgico, foi indicada a cirurgia robótica, mas o plano de saúde não autorizou a cobertura das despesas, sob a justificativa de exclusão contratual, ante a ausência de previsão da cirurgia no Rol de Procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na ação judicial, os advogados da Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados, demonstraram que a negativa de cobertura para o tratamento foi abusiva, pois esse rol de procedimentos da ANS estabelece apenas as coberturas mínimas obrigatórias.

Também foi demonstrado a impossibilidade de a cirurgia ser realizada por outras técnicas, como por exemplo por laparoscopia tradicional e também por cirurgia aberta.

Logo após o ajuizamento da ação, o juiz deferiu a liminar e a seguradora teve que pagar as despesas do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00.

A sentença (decisão acima transcrita), confirmou a liminar anteriormente deferida, mantendo a decisão em favor do paciente.

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