Homecare pelo Plano de Saúde é Direito do Paciente

O homecare, ou internação domiciliar, tem se tornado uma necessidade crescente entre os beneficiários de planos de saúde no Brasil. Esse serviço é uma alternativa à internação hospitalar, proporcionando cuidados médicos na casa do paciente, o que pode acelerar a recuperação e proporcionar maior conforto e segurança.

No entanto, a cobertura desse serviço pelos planos de saúde pode gerar dúvidas e, em alguns casos, dificuldades.

Cobertura Prevista em Contrato

Embora o homecare não faça parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nada impede que a operadora de saúde inclua esse serviço no contrato.

E, ainda que não esteja previsto contratualmente, o Poder Judiciário tem entendimento firme de que o homecare é apenas um tipo de internação e que, havendo previsão no contrato para cobertura para internações, inclui-se aí também a internação domiciliar, ou seja, o homecare.

Critérios de Elegibilidade

Quem define se o paciente precisa ou não de homecare é o médico. Não cabe à operadora de saúde interferir na indicação terapêutica e também não cabe ao próprio paciente decidir se precisa ou não do homecare.

O homecare não é um serviço de atendimentos pontuais na residência do paciente, mas sim uma verdadeira internação, só que domiciliar, de tal forma que, sem o homecare, o paciente teria que permanecer internado em um hospital.

Negativa de Cobertura

O motivo mais frequente para negativa de cobertura do homecare é pelo fato de esse serviço não constar no rol da ANS, que é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, mas o Poder Judiciário já decidiu que essa lista não é taxativa.

Por não ser uma lista taxativa de procedimentos, as operadoras também estão obrigadas a cobrir tratamentos não listados nesse rol, desde que sejam atendidos alguns requisitos importantes, como por exemplo o reconhecimento de que se trata de um procedimento eficaz e seguro para o paciente.

O Que Fazer em Caso de Negativa

Em caso de negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar à operadora uma justificativa por escrito, detalhando os motivos da recusa.

Para esse tipo de negativa, infelizmente, não adianta reclamar na ANS, pois a referida agência reguladora entende que a operadora não tem dever de cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS.

Portanto, restará ao paciente a via judicial para fazer valer os seus direitos.

Ação Judicial para Cobertura de Homecare

A judicialização da saúde é um instrumento disponível para assegurar o cumprimento dos direitos dos pacientes quando esgotadas as vias administrativas.

Para ingressar com uma ação judicial, é fundamental reunir toda a documentação pertinente, incluindo laudo de exames, relatório médico, pedido médico enviado para o plano de saúde, negativa de cobertura, contrato do plano de saúde, comprovante das tratativas havidas com a operadora e qualquer outra prova que demonstre a necessidade do homecare.

Com esses documentos em mãos, o beneficiário deve procurar um advogado especialista em planos de saúde para orientá-lo no processo.

Decisões Judiciais Favoráveis

A jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos beneficiários na vasta maioria dos casos de negativa de cobertura de homecare. Diversas decisões judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes a receberem tratamento domiciliar quando este for justificadamente recomendado por um médico.

Liminar para início imediato do homecare

Com a liminar deferida, o paciente tem acesso imediato aos serviços do homecare e o prazo entre o ajuizamento da ação e a análise do pedido liminar pelo juiz é de cerca de 1 a 3 dias úteis.

Deferida a liminar, a operadora será intimada para dar imediato cumprimento à ordem judicial e, portanto, disponibilizar a cobertura do homecare.

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