DIREITO À MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PELOS DEPENDENTES

Autor: Rodrigo Araújo

Data: Abril/2016

Em um mercado em que as opções de contratações de planos de saúde estão cada vez mais escassas, a manutenção desse serviço pode ser essencial para os dependentes, principalmente se estiverem em algum tratamento médico, já que a contratação de outro plano de saúde demandaria o cumprimento de novos prazos de carência.

1. Introdução

A Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98 – não trata, especificamente, do direito à manutenção do plano de saúde pelos dependentes após a morte do titular.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por sua vez, também não regulamentou completamente a matéria e, em razão da falta dessa regulamentação, quando há dependentes vinculados ao contrato, o óbito do titular é uma situação que tende a gerar conflitos com a operadora de saúde.

Isso porque é natural que o dependente queira manter o plano de saúde, assumindo a condição de titular, mas, em muitos casos, essa alteração contratual não é permitida pela operadora e o contrato acabará sendo rescindido ou, em algumas situações específicas, apenas prolongado por um curto período de tempo.

Em um mercado em que as opções de contratações de planos de saúde estão cada vez mais escassas, a manutenção desse serviço pode ser essencial para os dependentes, principalmente se estiverem em algum tratamento médico, já que a contratação de outro plano de saúde demandaria o cumprimento de novos prazos de carência.

Dessa forma, é importante que o usuário conheça seus direitos e saiba como agir, lembrando que, em muitos casos, CELERIDADE é fundamental para garantir a manutenção dos serviços sem ter que cumprir novos prazos de carência.

2. Modalidade de Contratação – Planos Individuais ou Coletivos

 Antes de ser abordados o direito à manutenção do plano de saúde pelos dependentes após o óbito do titular, é necessário conhecer os diferentes tipos de contratação, uma vez que esse direito contempla diferentes regras para quem contratou um plano de saúde individual ou um plano de saúde coletivo.

Em relação a modalidade de contratação, o usuário pode contratar planos de saúde:

• Individuais e/ou familiares, cuja contratação é feita diretamente pela pessoa física;
• Coletivos por adesão, cuja contratação é feita por uma associação, sindicado ou entidade classista e o serviço é oferecido a quem tem vínculo associativo com a contratante do plano de saúde.
• Coletivos empresariais, cuja contratação é feita por uma empresa e o serviço é oferecido a quem tem vínculo estatutário (sócios) ou de emprego com a empresa contratante.

Os contratos individuais representam, hoje, cerca de apenas 20% do total de beneficiários desse serviço no país.

A contratação de planos de saúde individuais tem se tornado cada vez mais difícil, haja vista a falta de interesse das operadoras de saúde em comercializar esse tipo de produto, notadamente mais benéfico ao consumidor.

A escassez desse produto, inclusive, vem sendo alertada pelos advogados da Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados, desde 2013: http://bit.ly/1MhSHPM.

Sem opções de contratação de planos de saúde individuais, a manutenção desse serviço para os dependentes após o óbito do titular passou a ser fundamental, já que, se não for mantido, os dependentes podem não conseguir contratar um outro plano de saúde.

E essa dificuldade para contratação de novos produtos também se deve ao fato de que, para contratar um plano de saúde coletivo empresarial, é necessário ser sócio ou empregado de uma empresa e, para contratar o plano coletivo por adesão, é necessário ser filiado a uma entidade classista.

3. Direito à manutenção do plano de saúde para dependentes de usuário falecido, nos contratos individuais e/ou familiares.

Em abril de 2016, foi aprovado pela Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal, o projeto de lei n. 118/2014.

A principal proposta do projeto é a inclusão de um parágrafo no artigo 13 da Lei dos Planos de Saúde, Lei n. 9.656/98, “(…) para determinar que em caso de morte do titular de plano privado de assistência à saúde, é assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, na forma do regulamento, e, quando cabível, à redução proporcional da contraprestação pecuniária, com a assunção das obrigações decorrentes.”

Esse direito, entretanto, já está regulado pelo artigo 3º, §1º, da Resolução Normativa n. 195/2009, da ANS, que assegura aos dependentes de contratos individuais (contratos de pessoas físicas), o direito de manterem o plano de saúde nas mesmas condições contratuais após o óbito do titular.

A Resolução Normativa, na verdade, é até mais ampla, pois assevera que “A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes”.

Essa extinção do vínculo do titular do plano familiar pode ocorrer pelo óbito ou por simples decisão do titular. Assim, mesmo nas situações em que o titular decida cancelar seu plano de saúde, os dependentes terão o direito de assumir o contrato.

4. Direito à manutenção do plano de saúde para dependentes de usuário falecido, nos contratos coletivos por adesão.

Conforme anteriormente esclarecido, nos contratos coletivos por adesão, o usuário precisa comprovar o vínculo com a associação, sindicado ou entidade classista contratante dos serviços de assistência médica.

Dessa forma, para contratar o plano de saúde de uma associação de médicos, é necessário ser médico. Da mesma forma, para contratar um plano de saúde do sindicato de uma determinada categoria de trabalhadores, é necessário ser um trabalhador dessa específica categoria e estar vinculado ao sindicato.

O problema é que, quando o titular falece, os dependentes não têm, na maioria das vezes, o requisito de admissibilidade para assumir a titularidade do contrato.

Assim, se o titular é um médico e contratou um plano de saúde coletivo por adesão oferecido a ele pelo fato de ser médico, seus dependentes, em tese, somente poderiam manter o contrato se também fossem médicos.

Para contornar o problema, muitos desses contratos coletivos por adesão contêm cláusulas que instituem um benefício chamado remissão.

A cláusula de remissão concede aos dependentes do titular falecido o direito de manter o plano de saúde, SEM PAGAMENTO DE MENSALIDADE, por um determinado período.

Para saber mais sobre o benefício da remissão, leia “O Benefício da Remissão e os Planos de Saúde”.

Findo esse período de remissão, os dependentes não poderiam manter o plano de saúde, ainda que assumissem o pagamento da mensalidade.

Para impedir esta prática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS publicou a Súmula Normativa n. 13, de 2010, que dispõe no sentido de que o término do período de remissão não extingue o contrato de plano de saúde, permitindo que os dependentes assumam o pagamento das mensalidades e tenham garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais.

Essa súmula se aplica aos contratos individuais e aos contratos coletivos.

E, se o direito de manutenção do plano pelos dependentes após o óbito do titular é assegurado até para quem esteve em período de remissão (sem pagamento de mensalidades), é evidente que esse direito se estende, também, aos beneficiários de contratos coletivos por adesão que não contemplam a cláusula de remissão.

5. Direito à manutenção do plano de saúde para dependentes de usuário falecido, nos contratos coletivos empresariais.

Nos contratos coletivos empresariais, o beneficiário precisa ter relação estatutária (sócio) ou de emprego com a empresa que contratou os serviços de assistência médica.

Com o óbito do beneficiário titular, encerra-se a relação estatutária ou o vínculo de emprego e, assim, extinguir-se-ia também os benefícios decorrentes dessa relação.

Portanto, os dependentes, em uma primeira análise, não poderiam continuar vinculados a esse contrato empresarial, mesmo que assumissem o pagamento integral da mensalidade.

Por esse motivo, tal como ocorre nos contratos coletivos por adesão, em muitos contratos empresariais, as empresas de planos de saúde tentam contornar o problema com a cláusula de remissão, permitindo que os dependentes continuem a usufruir dos serviços por um período, sem necessidade de pagamento de mensalidade.

Findo esse período de remissão, é comum que não seja permitido aos dependentes a manutenção das condições contratuais, ainda que mediante o pagamento da mensalidade.

Nesse caso, também se aplica a Súmula 13 da ANS, acima mencionada.

Uma outra situação que se configura para usuários de contratos coletivos empresariais é aquela em que o óbito do titular ocorre após o término do vínculo de emprego, durante o período de extensão do benefício para aposentados e demitidos.

Para saber mais sobre extensão do benefício, leia “Direito à manutenção do plano de saúde para aposentados e demitidos”.

O artigo 30, §3º e o artigo 31, §2º da Lei dos Planos de Saúde, bem como a Resolução Normativa n. 279/2011, da ANS, asseguram aos dependentes do ex-empregado que mantinha o plano de saúde na condição de aposentado ou demitido, o direito de continuar a usufruir desse serviço pelo tempo a que teria direito o beneficiário titular falecido.

6. Quem são os dependentes que podem exigir a manutenção do contrato?

Na maioria das vezes, somente são considerados dependentes:

• o cônjuge ou companheiro, incluindo companheiro do mesmo sexo;
• filhos solteiros, inclusive adotivos, com até 24 anos de idade;
• filhos, com qualquer idade, comprovadamente incapacitado para o trabalho.

O contrato, entretanto, pode estatuir condição mais benéfica.

O titular não conseguirá incluir um novo dependente que não se enquadre nas condições legalmente estabelecidas, mas é bastante comum que dependentes regularmente incluídos no contrato permaneçam nessa condição mesmo após terem superado a idade de 24 anos.

Isso porque, na prática, a manutenção desses dependentes no contrato não causa nenhum prejuízo para as operadoras de saúde.

Esse usuário (dependente com mais de 24 anos), entretanto, deve ficar atento, pois a operadora de saúde pode exigir que ele seja excluído do contrato a qualquer tempo.

Na hipótese de operadora exigir a exclusão de um dependente com idade superior a 24 anos em um momento em que este se encontra em tratamento médico, é possível impedir essa exclusão na Justiça, ao menos até o final do tratamento médico.

Com o óbito do titular, o direito de manutenção do plano de saúde beneficiará somente os dependentes regulares.

Os demais terão que contratar outro plano de saúde.

7. O que fazer quando não for admitida a manutenção do plano de saúde pelo dependente?

Conforme já mencionado, é bastante comum que usuários que não mais possuem requisitos para continuar como dependentes no contrato, notadamente os filhos com idade superior ao limite estabelecido em lei e contrato, sejam mantidos pelas operadoras de saúde, sem oposição, nos contratos individuais.

O problema é que, nos contratos coletivos, após o óbito do titular e término do período de remissão, a operadora costuma requerer o cancelamento do contrato, independentemente da vontade dos dependentes, pois alegam que era o titular quem mantinha o vínculo de adesão com a empresa contratante do plano de saúde.

Nessa hipótese, existe a possibilidade de requerer a manutenção desse contrato, principalmente se o dependente estiver em tratamento médico na ocasião do cancelamento de serviços.

Outra possibilidade é que esse usuário procure contratar um outro plano de saúde, perante a mesma operadora, preferencialmente no mesmo padrão de contratação do plano de saúde anterior, em até 30 dias contados da data em que perder a condição de beneficiário do plano de saúde em que figurava como dependente.

É bastante provável que a empresa do plano de saúde exija o cumprimento de novos prazos de carência em um novo contrato, mas é possível requerer através de uma ação judicial com pedido de tutela antecipada a exclusão da exigência de cumprimento de novos prazos de carência, uma vez já terem sido cumpridos no contrato anterior.

8. Outras Perguntas e Respostas

• O filho dependente, com mais de 24 anos, não incapaz, está em tratamento médico e a operadora de saúde o excluí do contrato por ter constatado que ele não preenche mais o status de dependente. É permitido?

Resposta: Contratualmente é permitido. Entretanto, a Justiça reconhece que a operadora de saúde tem todos os meios para exigir a exclusão do dependente tão logo ele complete os 24 anos. Se assim não fez, é porque a operadora manteve o interesse comercial na contratação e, regularmente, recebeu por isso. Portanto, a jurisprudência não tem aceitado a exclusão de dependentes que perderam esse status quando está em curso um tratamento médico.

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Após o óbito do titular, a operadora de saúde não permitiu que os dependentes mantivessem o mesmo contrato, nas mesmas condições. É possível exigir que esse contrato seja mantido para os dependentes?

Resposta: Sim. Caso a operadora de saúde se recuse a manter os beneficiários, é possível ajuizar uma ação judicial e requerer, em sede de antecipação dos efeitos da tutela (liminar), que seja determinada a manutenção desse contrato para os dependentes. 

• Após o óbito do titular, os dependentes passaram a usufruir do benefício de remissão, de forma que se mantiveram como beneficiários do serviço de assistência médica sem, entretanto, fazer nenhum pagamento. Ao término do período de remissão, a operadora não permitiu que esses dependentes assumissem a titularidade do contrato, com o consequente pagamento regular das mensalidades. O que pode ser feito?

Resposta: Atualmente, está em vigor a Súmula 13, da ANS, que estabelece que, ao término do período de remissão, é vedada a proibição de continuidade da contratação.